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　　聊城市第四人民醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)家對(duì)人格障礙的形成與心理分析進(jìn)行了解答。

　　人格障礙的現(xiàn)象學(xué)總體特點(diǎn)

　　人格障礙，是心理功能的缺損，主體缺少對(duì)沖動(dòng)的自我管理能力，表現(xiàn)出情感和行為的不自覺(jué)和失控制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為情感和意志行為的異常。所以，人格障礙者較少有“自我意識(shí)到的心理沖突”(說(shuō)得有些絕對(duì)，因?yàn)槭歉�神�?jīng)癥病人相比)，卻主要表現(xiàn)為人際關(guān)系的沖突。

　　人格障礙的診斷，要求年齡在18歲以上。

　　人格及其障礙的形成

　　人格障礙的形成，主要是在幼年心理發(fā)展階段，特別是在出生后的6個(gè)月至18個(gè)月甚至36個(gè)月之間，或者說(shuō)是在出生后半歲至1歲半或至三歲之間，即馬勒說(shuō)的“分離-社會(huì)化階段”。在這期間，母嬰關(guān)系的好壞直接影響著嬰兒心理功能的形成。

　　先回顧一下“共生期”的特點(diǎn)。

　　嬰兒出生后的1-6個(gè)月，為“共生期”。此時(shí)母親與嬰兒在身體接觸上和心理上是融為一體的，母親給嬰兒的良好照顧，可使嬰兒體驗(yàn)到幸福感和無(wú)所不能感。

　　再看“分離-個(gè)體化”階段

　　6個(gè)月開(kāi)始，隨著嬰兒心理功能的發(fā)展，他逐漸意識(shí)到自己與母親是兩個(gè)不同的個(gè)體。嬰兒原來(lái)的“無(wú)所不能感”受到打擊，出現(xiàn)了自身“弱小感、無(wú)能感”，即他能夠體會(huì)到，離開(kāi)媽媽?zhuān)�自己就難以存活。這時(shí)在嬰兒內(nèi)心就出現(xiàn)了對(duì)分離的恐懼感，即“分離焦慮”，同時(shí)伴隨著“分離-社會(huì)化”的心理發(fā)展進(jìn)程。

　　在這個(gè)進(jìn)程中，如果孩子能夠繼續(xù)得到母親的良好照顧，他會(huì)繼續(xù)內(nèi)化母親的良好形象，在內(nèi)心形成“好媽媽”的客體表象。在現(xiàn)實(shí)媽媽暫時(shí)離開(kāi)的時(shí)候，孩子就靠心中的“好媽媽”表象來(lái)支撐自己的“弱小感”、“無(wú)能感”，沖淡由分離導(dǎo)致的恐懼感。所以，好媽媽是孩子內(nèi)心的安全島。孩子如同飛機(jī)，好媽媽如同航空母艦，飛機(jī)從航母上起飛，無(wú)論飛多遠(yuǎn)，只要飛行員內(nèi)心知道有航空母艦的存在，內(nèi)心就會(huì)感到踏實(shí)。

　　好媽媽的特點(diǎn)：

　　1、積極關(guān)注而不是忽視孩子。主動(dòng)注視孩子，對(duì)孩子作出各種表情動(dòng)作來(lái)呵護(hù)孩子。

　　2、接納孩子的一切，并對(duì)孩子的所有變化和行為保持敏感，作出即刻反應(yīng)。當(dāng)孩子笑了的時(shí)候，媽媽也馬上笑起來(lái)。當(dāng)孩子哭了的時(shí)候，媽媽也皺起眉頭，以關(guān)切的目光看著孩子，心里想著“剛給你喂過(guò)奶了，你怎么還哭?哦，一定是尿了，難受了”然后就去檢查尿布或換尿布。

　　3、好媽媽前后一致、始終如一地愛(ài)她的孩子，而不是忽冷忽熱地變化無(wú)常。好媽媽的前后一致性，讓嬰兒獲得確定感，安全感。進(jìn)而讓孩子產(chǎn)生自信、自尊和對(duì)他人的基本信任。

　　4、對(duì)孩子具有共情的能力。尊重孩子的心理發(fā)展需求，如果孩子要擰著身子從媽媽的懷抱里下來(lái)去玩“玩具”或去找小朋友玩耍，媽媽會(huì)尊重孩子的心理需要，放開(kāi)孩子去玩耍，而不是抱住不放，剝奪孩子自主決定、獨(dú)立成長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。

　　(閑話：心理治療中，好的治療師應(yīng)該具備以上“好媽媽”的基本特征。)

　　當(dāng)然了，好媽媽并不是寸步不離的，好媽媽偶爾也會(huì)短時(shí)間地離開(kāi)孩子。好媽媽有時(shí)候也偶爾對(duì)孩子發(fā)脾氣，甚至是忽視孩子。這時(shí)候，孩子就會(huì)在內(nèi)心產(chǎn)生痛苦體驗(yàn)，這些痛苦體驗(yàn)也是由媽媽造成的，所以，孩子就會(huì)簡(jiǎn)單地認(rèn)為，除了有一個(gè)“好媽媽”可以讓自己出現(xiàn)幸福感之外，一定還存在一個(gè)“壞媽媽”讓自己產(chǎn)生痛苦感。與“好媽媽”相對(duì)應(yīng)的是“好孩子”，與 “壞媽媽”相對(duì)應(yīng)的是“壞孩子”。

　　在“分離-社會(huì)化”進(jìn)程中，孩子如何應(yīng)對(duì)“分離焦慮”?

　　一、消極應(yīng)對(duì)(本能的反應(yīng)、無(wú)奈之舉)，導(dǎo)致心理功能缺損，出現(xiàn)病態(tài)人格。特別是在母愛(ài)中斷的情況下，孩子就會(huì)在內(nèi)心虛幻地構(gòu)筑一個(gè)“絕對(duì)理想化”的“好媽媽”和“好孩子”，同時(shí)也絕對(duì)化地在內(nèi)心虛構(gòu)出極端的“壞媽媽”和“壞孩子”的形象，這突出表現(xiàn)為“割裂”的心理狀態(tài)。加之在依戀、控制、自信、自尊、對(duì)他人的基本信任、自我行為控制方面的不同表現(xiàn)，構(gòu)成了不同類(lèi)型的人格障礙。

　　具體分析描述如下。

　　1、繼續(xù)保持“弱小感”，加強(qiáng)對(duì)母親的依戀。如果母嬰關(guān)系“停滯”在這里，直到成年后仍然是不敢離開(kāi)母親，要繼續(xù)停留在母親懷抱中，享用母親帶給他的幸福和快樂(lè)，就會(huì)表現(xiàn)為“依賴(lài)型人格”。這時(shí)，主體雖然有弱小感，但缺少對(duì)“弱小感”的反抗，缺少反抗和獨(dú)立的內(nèi)在要求和自信心，不能通過(guò)自己的努力去獲得快樂(lè)和價(jià)值感。

　　2、如果在“分離焦慮”的同時(shí)，由于怕失去依戀的對(duì)象，于是對(duì)依戀的對(duì)象(一般是母親)進(jìn)行過(guò)度控制，并憎恨母親，同時(shí)(特別是在經(jīng)常被母親駁回的時(shí)候)，就對(duì)自己進(jìn)行過(guò)度控制。這種由于內(nèi)心缺乏安全感而導(dǎo)致的過(guò)度控制，就最終表現(xiàn)為“強(qiáng)迫型人格”。其內(nèi)心的主要情感是“恐懼感”或“不安全感”及對(duì)此感受的反抗。

　　3、如果“好媽媽”與“壞媽媽”不能被后續(xù)的母愛(ài)所整合，在嬰兒的內(nèi)心繼續(xù)保持隔裂(splitting)，并保持到成年，就會(huì)發(fā)展成“邊緣型人格”。此時(shí)，不僅“好媽媽”與“壞媽媽”是割裂著的，孩子內(nèi)心的自體(self)“好孩子”、“壞孩子”也是割裂著的。他自己都無(wú)法意識(shí)到自己的割裂。邊緣型人格，防御機(jī)制的主要特點(diǎn)表現(xiàn)為割裂，其內(nèi)心最突出的情感是“弱小感”和對(duì)“弱小感”的反抗。

　　4、如果“壞媽媽”占了主導(dǎo)地位，孩子就難以建立起對(duì)他人的基本信任，并會(huì)確信“他人基本上是壞的”，孩子在跟別人交往的時(shí)候，就會(huì)出現(xiàn)“人際不安全感”，時(shí)時(shí)處處防著別人，認(rèn)為自己時(shí)刻會(huì)遭到別人的暗算，這樣以“人際不安全感”為核心的人格類(lèi)型就是“偏執(zhí)型人格”。

　　5、如果孩子受到媽媽的漠視、甚至是敵意的對(duì)待，孩子就會(huì)爭(zhēng)取得到他人的關(guān)注，甚至認(rèn)同了別人的敵意，孩子主動(dòng)以敵意甚至是暴力對(duì)待他人，就會(huì)表現(xiàn)為“反社會(huì)型人格”。

　　6、如果孩子沒(méi)有得到好媽媽的充分呵護(hù)，他感到自己是不可愛(ài)的，還繼續(xù)幻想回到“共生期”的幸福感，繼續(xù)渴望得到媽媽的接納、呵護(hù)，孩子就對(duì)自己是否是一個(gè)“好孩子”產(chǎn)生懷疑，嬰兒愿意做一個(gè)“可愛(ài)的好孩子”，但又對(duì)此沒(méi)有信心。這時(shí)，就表現(xiàn)為“渴望他人給予無(wú)窮無(wú)盡的贊美”，通過(guò)他人的贊美，來(lái)不斷證明自己是多么的可愛(ài)。這就會(huì)表現(xiàn)為“自戀型人格”。

　　7、如果孩子在共生階段，都沒(méi)有體會(huì)到“幸福感”和“無(wú)所不能感”，孩子的內(nèi)心就是一個(gè)冰涼的內(nèi)心世界，他沒(méi)有愿望依戀他人或與別人交往。所以就會(huì)表現(xiàn)出“冷漠、孤獨(dú)、怪僻”等特點(diǎn)，這就是“分裂樣人格”。

　　8、如果幼年沒(méi)有得到母親足夠多的關(guān)注、接納，嬰兒的各種要求總是被母親否定或拒絕，他就會(huì)懷疑自己的能力和價(jià)值，懷疑自己是否會(huì)受他人歡迎，變得開(kāi)始討好別人，迂回地得到他人的關(guān)注和接納。在社交場(chǎng)合，雖然有愿望表現(xiàn)的更加優(yōu)秀并被別人關(guān)注和接納，但是由于內(nèi)心太缺乏自信和自尊，在社交中存在太過(guò)嚴(yán)重的緊張感和焦慮，致使他最終對(duì)社交采取了回避行為。這樣的行為在成年人身上持續(xù)地存在，就被稱(chēng)為“焦慮(回避)型人格”。

　　二、積極應(yīng)對(duì)，形成正常人的心理功能

　　在分離-社會(huì)化階段，如果嬰兒能夠繼續(xù)得到母親的良好呵護(hù)，嬰兒依托他心中的“好媽媽安全島”，可以越來(lái)越長(zhǎng)時(shí)間地離開(kāi)媽媽?zhuān)�越�?lái)越遠(yuǎn)距離地離開(kāi)媽媽?zhuān)�培養(yǎng)自己的自主性和獨(dú)立性，建立起“以自我能力和價(jià)值感”為重心的積極樂(lè)觀的自我意識(shí)，對(duì)未知世界感興趣，并離開(kāi)媽媽主動(dòng)去探索，充分享受由于自我獨(dú)立和努力所帶來(lái)的幸福與快樂(lè)。

　　在好媽媽的繼續(xù)呵護(hù)下，嬰兒內(nèi)心的對(duì)“好媽媽”、“好孩子”的幻想就會(huì)逐漸向現(xiàn)實(shí)層面靠攏，比較接近現(xiàn)實(shí)，對(duì)媽媽和自己都沒(méi)有過(guò)度不切實(shí)際的要求。同時(shí)，他會(huì)逐漸認(rèn)識(shí)到，“好媽媽”和“壞媽媽”是同一個(gè)人，媽媽和我是兩個(gè)不同的人，我要尊重和接受這個(gè)不怎么完美的、現(xiàn)實(shí)的媽媽?zhuān)�同時(shí)，也可以把“好的自我”與“壞的自我”整合在一起，最終接受這個(gè)不盡完滿(mǎn)的自我。這樣就完成了嬰兒與母親的分離，同時(shí)也完成了“好媽媽”與“壞媽媽”、“好孩子”與“壞孩子”的整合，表現(xiàn)出“自我尊重”的、同時(shí)能夠做到“同等程度地尊重他人”的、“現(xiàn)實(shí)而積極”的人格特征。

　　特別說(shuō)明

　　盡管強(qiáng)調(diào)“人格障礙的形成主要跟3歲以?xún)?nèi)的母嬰關(guān)系有關(guān)”，但是要注意：

　　1、上述的“消極應(yīng)對(duì)”與“積極應(yīng)對(duì)”，并不是截然的兩種方式。實(shí)際上，這兩種方式經(jīng)常是重疊并列地被兒童所發(fā)揮和使用。所以，每個(gè)人內(nèi)心都存在著消極應(yīng)對(duì)的方式，特別是在后來(lái)遇到應(yīng)激事件打擊的時(shí)候，這些消極應(yīng)對(duì)方式就更可能會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。

　　2、母嬰關(guān)系不是導(dǎo)致人格障礙的唯一、充分的因素。雖然我們強(qiáng)調(diào)母親的重要性，但同時(shí)，同樣的母嬰關(guān)系不良，嬰兒也可能會(huì)出現(xiàn)不同的心理發(fā)展方向，表現(xiàn)出不同的人格特點(diǎn)。這是嬰兒的內(nèi)在能動(dòng)性決定的。

　　3、雖然嬰兒心理發(fā)展的早期階段，是后來(lái)心理發(fā)展的前提和基礎(chǔ)�；�礎(chǔ)好，對(duì)后續(xù)的心理功能發(fā)展是有利的，但是，單有好的基礎(chǔ)，并不能保證后續(xù)發(fā)展也一定是好的。如同蓋樓，地基不好，就難以蓋成牢固的高樓，但是，地基好并不能保證或?qū)е潞竺婷繉由w得都好。

　　4、強(qiáng)調(diào)嬰兒早期心理發(fā)展階段的重要性，并不意味著，三歲前就完成了這些心理功能，也不意味著今后就不可以改變。許多心理功能是在三歲后仍然在繼續(xù)發(fā)展和完善的。而在這個(gè)發(fā)展完善的過(guò)程中，人格在保持相對(duì)穩(wěn)定的同時(shí)，也可以發(fā)生某些改變。比如，即使心理健康的，遇到重大事件后，個(gè)性也可以發(fā)生改變;即使幼年存在心理發(fā)育不良，有心理功能缺損，在后來(lái)的成長(zhǎng)中，也是可以不斷進(jìn)行彌補(bǔ)的。這正是人格障礙之心理治療得以存在的基礎(chǔ)。

　　5、人格障礙是根據(jù)人格中最突出的某些特點(diǎn)進(jìn)行類(lèi)型的劃分，但這并不意味著“某種人格障礙就只有某種心理特點(diǎn)，而沒(méi)有其它別的人格特點(diǎn)。”或者說(shuō)，人格障礙的分型是相對(duì)的、人為的，類(lèi)型之間是可以有交叉的(不同人格類(lèi)型的“共存”或不同人格障礙類(lèi)型的“共病”)。

　　6、精神分析對(duì)人格障礙的治療和干預(yù)，其中一項(xiàng)最基本的工作是“做病人的好媽媽”，即“治療師是來(lái)訪者內(nèi)化的客體”，讓來(lái)訪者在治療師營(yíng)造的模擬的“好媽媽”的治療情境中，重新成長(zhǎng)一遍。當(dāng)然，這個(gè)過(guò)程是一個(gè)十分緩慢的過(guò)程，這也就是精神分析療法(包括神經(jīng)癥病人的人格完善)為什么需要很長(zhǎng)療程的一個(gè)主要原因。同時(shí)，在人格障礙精神分析治療的過(guò)程中，在作病人重新內(nèi)化的“好媽媽”客體的同時(shí)，要注意嚴(yán)格設(shè)定治療師與來(lái)訪者的界線，并調(diào)動(dòng)病人自己的自我管理能力，發(fā)揮來(lái)訪者自我管理的能動(dòng)性。如果來(lái)訪者人格障礙太嚴(yán)重，完全沒(méi)有了自我反省和自我管理能力，就只能對(duì)他進(jìn)行精神分析式的心理支持療法，或者干脆進(jìn)行行為指導(dǎo)式的心理治療。因此，精神分析治療只能幫助那些比較輕一些的人格障礙患者。

　　7、經(jīng)典精神分析理論，特別是后來(lái)的“客體關(guān)系理論”等，都對(duì)人格障礙的形成進(jìn)行了大量的理論探討。大家可以去詳細(xì)閱讀這些文獻(xiàn)資料。在這里，我個(gè)人應(yīng)用所學(xué)精神分析理論對(duì)各種人格類(lèi)型的特點(diǎn)進(jìn)行分析和描述，是一種探討性質(zhì)的，這并不意味著已經(jīng)得出了最終的結(jié)論，因此歡迎大家對(duì)此展開(kāi)討論，對(duì)上述觀點(diǎn)予以批評(píng)指正。