六、感覺(jué)障礙的定位診斷
1.末梢型:多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí),出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺(jué)障礙,呈手套、襪套樣分布。2.神經(jīng)干型:受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)障礙(如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等)。
3.后根型:根性疼痛。
4.脊髓型:①后角型:分離性感覺(jué)障礙;②前連合型:兩側(cè)對(duì)稱的節(jié)段型分離性感覺(jué)障礙。(痛、觸覺(jué)分離); ③后角型和前連合型損害多見(jiàn)于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期;④傳導(dǎo)束型:受損節(jié)段平面以下的感覺(jué)缺失。
5.腦干型:交叉性感覺(jué)障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)肢體的痛、溫覺(jué)障礙。
6.丘腦型:對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)缺失。
7.內(nèi)囊:對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)缺失。
8.皮質(zhì)型:?jiǎn)沃杏X(jué)缺失。皮質(zhì)型感覺(jué)障礙的特點(diǎn)—出現(xiàn)精細(xì)性感覺(jué)(復(fù)合感覺(jué))的障礙。(如形體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、定位覺(jué)、圖形覺(jué)等)
七、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷
1.皮質(zhì)損傷:表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓,稱單癱。杰克遜(Jackson)氏癲癇:當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí),對(duì)側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐。
2.內(nèi)囊損傷:三偏綜合征:對(duì)側(cè)肢體偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲。
3.腦干損傷:交叉性癱瘓,即本側(cè)本平面的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)身體的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。
4.脊髓損傷:不同部位有不同表現(xiàn)。
5.小腦損傷:主要癥狀為癱瘓。
附:上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的鑒別
下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓
損傷結(jié)構(gòu) 脊髓前角或腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 錐體束
癱瘓范圍 較局限 較廣泛
肌萎縮 明顯 不明顯
肌張力 降低 增高
腱反射 降低或消失 增強(qiáng)
病理反射 無(wú) 有
八、中樞損傷的定位診斷
(一)脊髓受損
1.特征:節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征;表現(xiàn)特征:三大障礙二個(gè)異常(①運(yùn)動(dòng)障礙;②感覺(jué)障礙;③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常;⑤血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)功能的異常。)
2.脊髓損害的橫向定位
(1)后根:受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺(jué)減退或消失,可有放射性疼痛。
(2)后角:產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙(即痛、溫覺(jué)缺失而觸覺(jué)及深感覺(jué)保留)。
(3)灰質(zhì)前連合:產(chǎn)生兩側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺(jué)障礙。
(4)前根和前角:支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。
(5)側(cè)角:植物神經(jīng)功能障礙,引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營(yíng)養(yǎng)改變等。
(6)脊髓半橫貫損害—Brown-Sequard 綜合征:①病灶同側(cè):損害水平以下深感覺(jué)缺失(后索受損),上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓(錐體束受損),血管舒縮運(yùn)動(dòng)障礙(早期皮膚潮紅,后期皮膚紫紺發(fā)冷,側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損)。②病灶對(duì)側(cè):損害水平以下痛覺(jué)和溫覺(jué)消失而觸覺(jué)保留(因不交叉的觸覺(jué)纖維在健側(cè)后索中上行)。
(7)脊髓橫貫性損害:該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,四肢癱或截癱,各種感覺(jué)喪失,大小便障礙和脊髓反射的改變。
當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí),如急性脊髓炎、外傷等,早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象:弛緩性癱瘓肌張力減低,腱反射減退或消失,無(wú)病理征,伴尿潴留。
3.脊髓損害的縱向定位
(1)高頸段(頸1-4):①四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓;②損害水平以下全部感覺(jué)缺失;③大小便障礙;④并有呼吸困難(C3-5兩側(cè)前角受損)或呃逆(膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣)?捎蓄i枕部疼痛,屈頸時(shí)有向下放射的觸電感(Lhermitte征)。
(2)頸膨大(頸5-胸2):四肢癱瘓,上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓(支配上肢的前角受損所致),下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺(jué)喪失,頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。
(3)胸段(胸2-12):胸髓是脊髓最長(zhǎng),血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位(T4)。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓(截癱),各種感覺(jué)喪失,大小便障礙、出汗異常。感覺(jué)障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感,或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。Beevor征陽(yáng)性:病變?cè)谛?至11時(shí),引起腹直肌下半部無(wú)力而上半部肌力正常,患者仰臥,檢查者以手壓患者前額,患者用力抬頭時(shí)可見(jiàn)臍孔向上移動(dòng)。
(4)腰膨大(腰1-骶2):兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,雙下肢及會(huì)陰部各種感覺(jué)減退或缺失,大小便障礙。腰1-3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè),累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2-4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng),損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。
(5)圓錐(骶3-5和尾節(jié)):髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)(肛門生殖器周圍)感覺(jué)缺失,肛門及跟腱反射消失,小便潴留,后呈充盈性失禁,兩下肢無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見(jiàn)。
縱向定位
(6)馬尾:髓外病變的特點(diǎn)。癥狀與圓錐相似,但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛,位于會(huì)陰、膀胱及骶部,并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性,各種感覺(jué)均受損害而無(wú)感覺(jué)分離,可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,膝及跟腱反射消失,大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。
(二)腦干受損
(1)Weber綜合征(中腦):病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。
(2)Millard-Gubler綜合征(橋腦):病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹,對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。
(3)Wallenberg綜合征(延髓):①Ⅸ、Ⅹ受損(疑核):同側(cè)球麻痹,咽反射消失;②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束:同側(cè)面部、對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺(jué)障礙;③前庭核受損:眩暈、嘔吐、眼球震顫;④繩狀體受損:同側(cè)小腦癥狀;⑤交感神經(jīng)下行纖維受累:Horner征。
(三)小腦
1.小腦損害的三大主要癥狀:①共濟(jì)失調(diào):辨距不良(指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn))、輪替動(dòng)作差,反跳現(xiàn)象陽(yáng)性,同側(cè)肢體意向性震顫。②平衡障礙:Romberg試驗(yàn)站立不穩(wěn);③肌張力降低:鐘擺膝。
2.小腦半球損害:同側(cè)共濟(jì)失調(diào),肌張力降低。
3.小腦蚓部損害:主要為軀體平衡障礙。言語(yǔ)障礙明顯,四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯,多無(wú)眼震,肌張力常正常。
(四)間腦損傷
1.丘腦損害的特征:①對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退,深感覺(jué)障礙更重。②對(duì)側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。③對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性或持久性輕偏癱。④對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),可伴有舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。
(五)基底節(jié)和其它錐體外系核團(tuán)損傷
1.二大類癥狀:①肌張力變化:有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。②不自主運(yùn)動(dòng):有震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。
2.蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻痹。
3.殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加等不自主運(yùn)動(dòng)。
4.齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。
(六)內(nèi)囊受損:內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)三偏綜合征
1.錐體束受損:病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。
2.視丘輻射受損:偏身感覺(jué)缺失。
3.視輻射受損:病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏盲。
(七)大腦皮層損傷
1.額葉損害
(1)前額葉:以精神障礙為主,表現(xiàn)為記憶力和注意力減退。
(2)中央前回(運(yùn)動(dòng)中樞):刺激性病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。
(2)Broca區(qū)(額下回后部):運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。
(3)其它:額葉中回后部有側(cè)視中樞,受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視,刺激性病變則向病灶對(duì)側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。
2.頂葉損害
(1)中央后回受損以感覺(jué)癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺(jué)性癲癇,破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙。
(2)優(yōu)勢(shì)半球緣上回:損害后出現(xiàn)失用癥。
(3)角回:損害后喪失閱讀能力(失讀癥),書寫能力(失寫癥)。Gerstmann綜合征:失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。
3.顳葉損害
(1)顳葉前部:刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇,主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。
(2)Vernick區(qū)(顳上回后部):產(chǎn)生感覺(jué)性失語(yǔ),患者能聽(tīng)到言語(yǔ)的聲音,但不能理解言語(yǔ)內(nèi)容,自己發(fā)言雖仍流利,但內(nèi)容不正常,因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核,在發(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤,別人完全聽(tīng)不懂。
(3)顳葉后部(37區(qū))受損后產(chǎn)生遺忘性失語(yǔ)或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失,但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時(shí),他能辨別對(duì)方講的是否正確。
(4)顳葉深部或視輻射受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。
4.枕葉損害:主要引起視覺(jué)障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺(jué)認(rèn)識(shí)不能、視物變形。
九、中樞神經(jīng)損傷病例分析舉例
1.病例分析(1):張××,23歲,主因發(fā)熱、雙下肢無(wú)力3天,排尿困難1天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:雙下肢肌力Ⅱ級(jí),膝腱反射、跟腱反射消失,病理征末引出。無(wú)肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺(jué)減退,關(guān)節(jié)位置覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)消失。膀胱充盈不能自己排尿。
(1)提出問(wèn)題:①有哪些神經(jīng)系統(tǒng)障礙(運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、植物神經(jīng))。②定位診斷。
(2)癥狀體征分析:①運(yùn)動(dòng)障礙:雙下肢肌力Ⅱ級(jí),膝腱反射、跟腱反射消失,病理征末引出。①感覺(jué)障礙:乳頭水平以下深淺感覺(jué)均消失。③膀胱括約肌功能障礙。
(3)損傷定位分析:根據(jù)有雙下肢癱瘓,乳頭水平以下深淺感覺(jué)均消失,膀胱括約肌功能障礙。這三大障礙定位在脊髓,為T4節(jié)段橫貫性損害。脊休克期。
2.病例分析(2):王××,69歲,主因右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清1天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示:言語(yǔ)欠流利,但能聽(tīng)懂別人的言語(yǔ)。視野粗測(cè)右顳側(cè)缺損。右側(cè)鼻唇溝變淺,露齒口角左偏,伸舌右偏,無(wú)舌肌萎縮。右側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級(jí),腱反射(+++),巴彬斯基征陽(yáng)性。右側(cè)偏身痛覺(jué)減退。
(1)提出問(wèn)題:①有哪些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。②定位診斷。
(2)癥狀體征分析:①運(yùn)動(dòng)障礙:右側(cè)肢體無(wú)力,腱反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性。錐體束受損。②感覺(jué)障礙:右側(cè)偏身感覺(jué)減退。左側(cè)視丘輻射受損。③顱神經(jīng)障礙:右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)同向偏盲,左側(cè)視輻射受損。④言語(yǔ)障礙:運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),左側(cè)額下回后部。
(3)損傷定位分析:左側(cè)內(nèi)囊受損。
3.病例分析(3):趙××,69歲,主因視物成雙影伴右側(cè)肢體無(wú)力1天入院。檢查示:左側(cè)上瞼下垂,瞳孔左側(cè)5mm,右側(cè)3mm,對(duì)光反射消失;復(fù)視,向右側(cè)視時(shí)明顯。右側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌偏右,右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí),腱反射亢進(jìn),病理征陽(yáng)性。
(1)提出問(wèn)題:①有哪些顱神經(jīng)受損;②有哪些運(yùn)動(dòng)障礙;③定位診斷。
(2)癥狀體征分析:①顱神經(jīng)受損:左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)。②錐體束受損:右側(cè)偏癱,右側(cè)中樞性面舌癱
(3)損傷定位分析:腦干受損(左側(cè)中腦,Weber綜合征)—根據(jù)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,對(duì)側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。
- 對(duì)癥檢查,查必要項(xiàng)目,提供規(guī)范檢查結(jié)果,拒絕虛假結(jié)果
- 對(duì)癥施術(shù),做必要治療,采用規(guī)范治療手段,拒絕過(guò)度治療
- 對(duì)癥開(kāi)方,用必要藥品,實(shí)施規(guī)范用藥標(biāo)準(zhǔn),拒絕盲目用藥
- 明確定價(jià),做惠民醫(yī)療,推行國(guó)家規(guī)范價(jià)格,拒絕高價(jià)醫(yī)療
- 崇尚醫(yī)德,以卓越服務(wù),執(zhí)行規(guī)范服務(wù)流程,拒絕天理漠視