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            神經(jīng)系統(tǒng)疾病分析診斷(二)
            日期:2013-11-14

              六、感覺障礙的定位診斷

              1.末梢型:多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí),出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙,呈手套、襪套樣分布。2.神經(jīng)干型:受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙(如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等)。

              3.后根型:根性疼痛。

              4.脊髓型:①后角型:分離性感覺障礙;②前連合型:兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離); ③后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期;④傳導(dǎo)束型:受損節(jié)段平面以下的感覺缺失。

              5.腦干型:交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。

              6.丘腦型:對側(cè)偏身深淺感覺缺失。

              7.內(nèi)囊:對側(cè)偏身深淺感覺缺失。

              8.皮質(zhì)型:單肢感覺缺失。皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn)—出現(xiàn)精細(xì)性感覺(復(fù)合感覺)的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)

              七、運(yùn)動障礙的定位診斷

              1.皮質(zhì)損傷:表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓,稱單癱。杰克遜(Jackson)氏癲癇:當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí),對側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐。

              2.內(nèi)囊損傷:三偏綜合征:對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲。

              3.腦干損傷:交叉性癱瘓,即本側(cè)本平面的下運(yùn)動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。

              4.脊髓損傷:不同部位有不同表現(xiàn)。

              5.小腦損傷:主要癥狀為癱瘓。

              附:上下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的鑒別

              下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓 上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓

              損傷結(jié)構(gòu) 脊髓前角或腦神經(jīng)運(yùn)動核 錐體束

              癱瘓范圍 較局限 較廣泛

              肌萎縮 明顯 不明顯

              肌張力 降低 增高

              腱反射 降低或消失 增強(qiáng)

              病理反射 無 有

              八、中樞損傷的定位診斷

              (一)脊髓受損

              1.特征:節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征;表現(xiàn)特征:三大障礙二個(gè)異常(①運(yùn)動障礙;②感覺障礙;③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常;⑤血管運(yùn)動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常。)

              2.脊髓損害的橫向定位

              (1)后根:受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失,可有放射性疼痛。

              (2)后角:產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙(即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留)。

              (3)灰質(zhì)前連合:產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。

              (4)前根和前角:支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。

              (5)側(cè)角:植物神經(jīng)功能障礙,引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。

              (6)脊髓半橫貫損害—Brown-Sequard 綜合征:①病灶同側(cè):損害水平以下深感覺缺失(后索受損),上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(錐體束受損),血管舒縮運(yùn)動障礙(早期皮膚潮紅,后期皮膚紫紺發(fā)冷,側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損)。②病灶對側(cè):損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留(因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行)。

              (7)脊髓橫貫性損害:該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓,四肢癱或截癱,各種感覺喪失,大小便障礙和脊髓反射的改變。

              當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí),如急性脊髓炎、外傷等,早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象:弛緩性癱瘓肌張力減低,腱反射減退或消失,無病理征,伴尿潴留。

              3.脊髓損害的縱向定位

              (1)高頸段(頸1-4):①四肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓;②損害水平以下全部感覺缺失;③大小便障礙;④并有呼吸困難(C3-5兩側(cè)前角受損)或呃逆(膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣)?捎蓄i枕部疼痛,屈頸時(shí)有向下放射的觸電感(Lhermitte征)。

              (2)頸膨大(頸5-胸2):四肢癱瘓,上肢呈下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(支配上肢的前角受損所致),下肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失,頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。

              (3)胸段(胸2-12):胸髓是脊髓最長,血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位(T4)。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(截癱),各種感覺喪失,大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感,或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。Beevor征陽性:病變在胸8至11時(shí),引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常,患者仰臥,檢查者以手壓患者前額,患者用力抬頭時(shí)可見臍孔向上移動。

              (4)腰膨大(腰1-骶2):兩下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓,雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失,大小便障礙。腰1-3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè),累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2-4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng),損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。

              (5)圓錐(骶3-5和尾節(jié)):髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)(肛門生殖器周圍)感覺缺失,肛門及跟腱反射消失,小便潴留,后呈充盈性失禁,兩下肢無明顯運(yùn)動障礙。神經(jīng)根痛少見。

              縱向定位

              (6)馬尾:髓外病變的特點(diǎn)。癥狀與圓錐相似,但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛,位于會陰、膀胱及骶部,并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性,各種感覺均受損害而無感覺分離,可有下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓,膝及跟腱反射消失,大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。

              (二)腦干受損

              (1)Weber綜合征(中腦):病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。

              (2)Millard-Gubler綜合征(橋腦):病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹,對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。

              (3)Wallenberg綜合征(延髓):①Ⅸ、Ⅹ受損(疑核):同側(cè)球麻痹,咽反射消失;②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束:同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙;③前庭核受損:眩暈、嘔吐、眼球震顫;④繩狀體受損:同側(cè)小腦癥狀;⑤交感神經(jīng)下行纖維受累:Horner征。

              (三)小腦

              1.小腦損害的三大主要癥狀:①共濟(jì)失調(diào):辨距不良(指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn))、輪替動作差,反跳現(xiàn)象陽性,同側(cè)肢體意向性震顫。②平衡障礙:Romberg試驗(yàn)站立不穩(wěn);③肌張力降低:鐘擺膝。

              2.小腦半球損害:同側(cè)共濟(jì)失調(diào),肌張力降低。

              3.小腦蚓部損害:主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯,四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯,多無眼震,肌張力常正常。

              (四)間腦損傷

              1.丘腦損害的特征:①對側(cè)偏身感覺減退,深感覺障礙更重。②對側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。③對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。④對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào),可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。

              (五)基底節(jié)和其它錐體外系核團(tuán)損傷

              1.二大類癥狀:①肌張力變化:有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。②不自主運(yùn)動:有震顫、舞蹈樣運(yùn)動、手足徐動、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。

              2.蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運(yùn)動減少、震顫麻痹。

              3.殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運(yùn)動增加等不自主運(yùn)動。

              4.齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。

              (六)內(nèi)囊受損:內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)三偏綜合征

              1.錐體束受損:病灶對側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓,包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。

              2.視丘輻射受損:偏身感覺缺失。

              3.視輻射受損:病灶對側(cè)視野的同向偏盲。

              (七)大腦皮層損傷

              1.額葉損害

              (1)前額葉:以精神障礙為主,表現(xiàn)為記憶力和注意力減退。

              (2)中央前回(運(yùn)動中樞):刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)部分性運(yùn)動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。

              (2)Broca區(qū)(額下回后部):運(yùn)動性失語。

              (3)其它:額葉中回后部有側(cè)視中樞,受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視,刺激性病變則向病灶對側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。

              2.頂葉損害

              (1)中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇,破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。

              (2)優(yōu)勢半球緣上回:損害后出現(xiàn)失用癥。

              (3)角回:損害后喪失閱讀能力(失讀癥),書寫能力(失寫癥)。Gerstmann綜合征:失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。

              3.顳葉損害

              (1)顳葉前部:刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇,主要為精神運(yùn)動性發(fā)作。

              (2)Vernick區(qū)(顳上回后部):產(chǎn)生感覺性失語,患者能聽到言語的聲音,但不能理解言語內(nèi)容,自己發(fā)言雖仍流利,但內(nèi)容不正常,因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核,在發(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤,別人完全聽不懂。

              (3)顳葉后部(37區(qū))受損后產(chǎn)生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失,但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時(shí),他能辨別對方講的是否正確。

              (4)顳葉深部或視輻射受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。

              4.枕葉損害:主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認(rèn)識不能、視物變形。

              九、中樞神經(jīng)損傷病例分析舉例

              1.病例分析(1):張××,23歲,主因發(fā)熱、雙下肢無力3天,排尿困難1天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:雙下肢肌力Ⅱ級,膝腱反射、跟腱反射消失,病理征末引出。無肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺減退,關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動覺消失。膀胱充盈不能自己排尿。

              (1)提出問題:①有哪些神經(jīng)系統(tǒng)障礙(運(yùn)動、感覺、植物神經(jīng))。②定位診斷。

              (2)癥狀體征分析:①運(yùn)動障礙:雙下肢肌力Ⅱ級,膝腱反射、跟腱反射消失,病理征末引出。①感覺障礙:乳頭水平以下深淺感覺均消失。③膀胱括約肌功能障礙。

              (3)損傷定位分析:根據(jù)有雙下肢癱瘓,乳頭水平以下深淺感覺均消失,膀胱括約肌功能障礙。這三大障礙定位在脊髓,為T4節(jié)段橫貫性損害。脊休克期。

              2.病例分析(2):王××,69歲,主因右側(cè)肢體無力伴言語不清1天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示:言語欠流利,但能聽懂別人的言語。視野粗測右顳側(cè)缺損。右側(cè)鼻唇溝變淺,露齒口角左偏,伸舌右偏,無舌肌萎縮。右側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級,腱反射(+++),巴彬斯基征陽性。右側(cè)偏身痛覺減退。

              (1)提出問題:①有哪些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。②定位診斷。

              (2)癥狀體征分析:①運(yùn)動障礙:右側(cè)肢體無力,腱反射亢進(jìn),病理征陽性。錐體束受損。②感覺障礙:右側(cè)偏身感覺減退。左側(cè)視丘輻射受損。③顱神經(jīng)障礙:右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)同向偏盲,左側(cè)視輻射受損。④言語障礙:運(yùn)動性失語,左側(cè)額下回后部。

              (3)損傷定位分析:左側(cè)內(nèi)囊受損。

              3.病例分析(3):趙××,69歲,主因視物成雙影伴右側(cè)肢體無力1天入院。檢查示:左側(cè)上瞼下垂,瞳孔左側(cè)5mm,右側(cè)3mm,對光反射消失;復(fù)視,向右側(cè)視時(shí)明顯。右側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌偏右,右側(cè)肢體肌力Ⅳ級,腱反射亢進(jìn),病理征陽性。

              (1)提出問題:①有哪些顱神經(jīng)受損;②有哪些運(yùn)動障礙;③定位診斷。

              (2)癥狀體征分析:①顱神經(jīng)受損:左側(cè)動眼神經(jīng)。②錐體束受損:右側(cè)偏癱,右側(cè)中樞性面舌癱

              (3)損傷定位分析:腦干受損(左側(cè)中腦,Weber綜合征)—根據(jù)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。
             

            • 對癥檢查,查必要項(xiàng)目,提供規(guī)范檢查結(jié)果,拒絕虛假結(jié)果
            • 對癥施術(shù),做必要治療,采用規(guī)范治療手段,拒絕過度治療
            • 對癥開方,用必要藥品,實(shí)施規(guī)范用藥標(biāo)準(zhǔn),拒絕盲目用藥
            • 明確定價(jià),做惠民醫(yī)療,推行國家規(guī)范價(jià)格,拒絕高價(jià)醫(yī)療
            • 崇尚醫(yī)德,以卓越服務(wù),執(zhí)行規(guī)范服務(wù)流程,拒絕天理漠視