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　　六、感覺障礙的定位診斷

　　1.末梢型：多發(fā)性神經炎時，出現(xiàn)對稱性四肢遠端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。2.神經干型：受損周圍神經所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙(如橈神經、尺神經、股外側皮神經等)。

　　3.后根型：根性疼痛。

　　4.脊髓型：①后角型：分離性感覺障礙;②前連合型：兩側對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離); ③后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內腫瘤早期;④傳導束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失。

　　5.腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側顱神經感覺障礙和對側肢體的痛、溫覺障礙。

　　6.丘腦型：對側偏身深淺感覺缺失。

　　7.內囊：對側偏身深淺感覺缺失。

　　8.皮質型：單肢感覺缺失。皮質型感覺障礙的特點—出現(xiàn)精細性感覺(復合感覺)的障礙。(如形體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等)

　　七、運動障礙的定位診斷

　　1.皮質損傷：表現(xiàn)為一個上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜(Jackson)氏癲癇：當病變?yōu)榇碳ば詴r，對側軀體有關的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐。

　　2.內囊損傷：三偏綜合征：對側肢體偏癱、對側偏身感覺障礙、對側同向偏盲。

　　3.腦干損傷：交叉性癱瘓，即本側本平面的下運動神經元腦神經癱瘓及對側身體的上運動神經元癱瘓。

　　4.脊髓損傷：不同部位有不同表現(xiàn)。

　　5.小腦損傷：主要癥狀為癱瘓。

　　附：上下運動神經元癱瘓的鑒別

　　下運動神經元癱瘓 上運動神經元癱瘓

　　損傷結構 脊髓前角或腦神經運動核 錐體束

　　癱瘓范圍 較局限 較廣泛

　　肌萎縮 明顯 不明顯

　　肌張力 降低 增高

　　腱反射 降低或消失 增強

　　病理反射 無 有

　　八、中樞損傷的定位診斷

　　(一)脊髓受損

　　1.特征：節(jié)段性和傳導束性癥狀和體征;表現(xiàn)特征：三大障礙二個異常(①運動障礙;②感覺障礙;③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常;⑤血管運動、內分泌及營養(yǎng)功能的異常。)

　　2.脊髓損害的橫向定位

　　(1)后根：受損的節(jié)段內各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。

　　(2)后角：產生同側節(jié)段性分離性感覺障礙(即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留)。

　　(3)灰質前連合：產生兩側對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。

　　(4)前根和前角：支配相應的肌節(jié)下運動神經元性癱瘓。

　　(5)側角：植物神經功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。

　　(6)脊髓半橫貫損害—Brown-Sequard 綜合征：①病灶同側：損害水平以下深感覺缺失(后索受損)，上運動神經元性癱瘓(錐體束受損)，血管舒縮運動障礙(早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側索中下行的血管舒縮纖維受損)。②病灶對側：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留(因不交叉的觸覺纖維在健側后索中上行)。

　　(7)脊髓橫貫性損害：該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側上運動神經元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。

　　當脊髓受到急性嚴重的橫貫性損害時，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。

　　3.脊髓損害的縱向定位

　　(1)高頸段(頸1-4)：①四肢上運動神經元性癱瘓;②損害水平以下全部感覺缺失;③大小便障礙;④并有呼吸困難(C3-5兩側前角受損)或呃逆(膈神經受刺激引起膈肌痙攣)。可有頸枕部疼痛，屈頸時有向下放射的觸電感(Lhermitte征)。

　　(2)頸膨大(頸5-胸2)：四肢癱瘓，上肢呈下運動神經元性癱瘓(支配上肢的前角受損所致)，下肢呈上運動神經元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側角細胞受損時產生霍納氏綜合征。

　　(3)胸段(胸2-12)：胸髓是脊髓最長,血液供應較差,而最易發(fā)病的部位(T4)。兩下肢呈現(xiàn)上運動神經元性癱瘓(截癱)，各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經痛。Beevor征陽性：病變在胸8至11時，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時可見臍孔向上移動。

　　(4)腰膨大(腰1-骶2)：兩下肢下運動神經元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1-3受侵時產生下背痛并放射至大腿前內側，累及腰5骶1時則產生類似坐骨神經痛的癥狀。損害腰2-4時膝反射消失而跟腱反射增強，損害腰5骶1時跟腱反射消失。

　　(5)圓錐(骶3-5和尾節(jié))：髓內病變的特點。馬鞍區(qū)(肛門生殖器周圍)感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運動障礙。神經根痛少見。

　　縱向定位

　　(6)馬尾：髓外病變的特點。癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經放射。癥狀和體征多為單側或雙側不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運動神經元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。

　　(二)腦干受損

　　(1)Weber綜合征(中腦)：病灶側動眼神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。

　　(2)Millard-Gubler綜合征(橋腦)：病灶側周圍性面癱、外展神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。

　　(3)Wallenberg綜合征(延髓)：①Ⅸ、Ⅹ受損(疑核)：同側球麻痹，咽反射消失;②三叉神經脊束核、脊髓丘腦束：同側面部、對側偏身痛、溫覺障礙;③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫;④繩狀體受損：同側小腦癥狀;⑤交感神經下行纖維受累：Horner征。

　　(三)小腦

　　1.小腦損害的三大主要癥狀：①共濟失調：辨距不良(指鼻試驗、跟膝脛試驗)、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側肢體意向性震顫。②平衡障礙：Romberg試驗站立不穩(wěn);③肌張力降低：鐘擺膝。

　　2.小腦半球損害：同側共濟失調，肌張力降低。

　　3.小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟失調一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。

　　(四)間腦損傷

　　1.丘腦損害的特征：①對側偏身感覺減退，深感覺障礙更重。②對側軀干肢體自發(fā)性疼痛。③對側肢體一過性或持久性輕偏癱。④對側肢體共濟失調，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。

　　(五)基底節(jié)和其它錐體外系核團損傷

　　1.二大類癥狀：①肌張力變化：有肌張力增強、減低、游走性增強或減低。②不自主運動：有震顫、舞蹈樣運動、手足徐動、肌陣攣、扭轉痙攣及痙攣性斜頸等。

　　2.蒼白球和黑質損害：肌張力增高、運動減少、震顫麻痹。

　　3.殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運動增加等不自主運動。

　　4.齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。

　　(六)內囊受損：內囊全部損害時出現(xiàn)三偏綜合征

　　1.錐體束受損：病灶對側上運動神經元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。

　　2.視丘輻射受損：偏身感覺缺失。

　　3.視輻射受損：病灶對側視野的同向偏盲。

　　(七)大腦皮層損傷

　　1.額葉損害

　　(1)前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退。

　　(2)中央前回(運動中樞)：刺激性病變產生對側部分性運動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產生單癱。

　　(2)Broca區(qū)(額下回后部)：運動性失語。

　　(3)其它：額葉中回后部有側視中樞，受損引起兩眼向病灶側同向斜視，刺激性病變則向病灶對側斜視。額葉性共濟失調。旁中央小葉受損產生尿失禁等。

　　2.頂葉損害

　　(1)中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。

　　(2)優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。

　　(3)角回：損害后喪失閱讀能力(失讀癥)，書寫能力(失寫癥)。Gerstmann綜合征：失用、手指失認、左右定向障礙、失寫及失算。

　　3.顳葉損害

　　(1)顳葉前部：刺激性病變產生顳葉性癲癇，主要為精神運動性發(fā)作。

　　(2)Vernick區(qū)(顳上回后部)：產生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內容，自己發(fā)言雖仍流利，但內容不正常，因為他也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯誤，別人完全聽不懂。

　　(3)顳葉后部(37區(qū))受損后產生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時，他能辨別對方講的是否正確。

　　(4)顳葉深部或視輻射受損可產生偏盲或象限性盲。

　　4.枕葉損害：主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認識不能、視物變形。

　　九、中樞神經損傷病例分析舉例

　　1.病例分析(1)：張××，23歲，主因發(fā)熱、雙下肢無力3天，排尿困難1天入院。神經系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。無肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺減退，關節(jié)位置覺、音叉振動覺消失。膀胱充盈不能自己排尿。

　　(1)提出問題：①有哪些神經系統(tǒng)障礙(運動、感覺、植物神經)。②定位診斷。

　　(2)癥狀體征分析：①運動障礙：雙下肢肌力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。①感覺障礙：乳頭水平以下深淺感覺均消失。③膀胱括約肌功能障礙。

　　(3)損傷定位分析：根據(jù)有雙下肢癱瘓，乳頭水平以下深淺感覺均消失，膀胱括約肌功能障礙。這三大障礙定位在脊髓，為T4節(jié)段橫貫性損害。脊休克期。

　　2.病例分析(2)：王××，69歲，主因右側肢體無力伴言語不清1天入院。神經系統(tǒng)檢查示：言語欠流利，但能聽懂別人的言語。視野粗測右顳側缺損。右側鼻唇溝變淺，露齒口角左偏，伸舌右偏，無舌肌萎縮。右側上、下肢肌力Ⅲ級，腱反射(+++)，巴彬斯基征陽性。右側偏身痛覺減退。

　　(1)提出問題：①有哪些神經系統(tǒng)功能障礙。②定位診斷。

　　(2)癥狀體征分析：①運動障礙：右側肢體無力，腱反射亢進，病理征陽性。錐體束受損。②感覺障礙：右側偏身感覺減退。左側視丘輻射受損。③顱神經障礙：右側中樞性面舌癱。右側同向偏盲，左側視輻射受損。④言語障礙：運動性失語，左側額下回后部。

　　(3)損傷定位分析：左側內囊受損。

　　3.病例分析(3)：趙××，69歲，主因視物成雙影伴右側肢體無力1天入院。檢查示：左側上瞼下垂，瞳孔左側5mm，右側3mm，對光反射消失;復視，向右側視時明顯。右側鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側肢體肌力Ⅳ級，腱反射亢進，病理征陽性。

　　(1)提出問題：①有哪些顱神經受損;②有哪些運動障礙;③定位診斷。

　　(2)癥狀體征分析：①顱神經受損：左側動眼神經。②錐體束受損：右側偏癱，右側中樞性面舌癱

　　(3)損傷定位分析：腦干受損(左側中腦,Weber綜合征)—根據(jù)同側動眼神經麻痹，對側中樞性面舌癱和偏癱。