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　　六、感覺障礙的定位診斷

　　1.末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。2.神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙(如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等)。

　　3.后根型：根性疼痛。

　　4.脊髓型：①后角型：分離性感覺障礙;②前連合型：兩側(cè)對稱的節(jié)段型分離性感覺障礙。(痛、觸覺分離); ③后角型和前連合型損害多見于脊髓空洞癥或髓內(nèi)腫瘤早期;④傳導(dǎo)束型：受損節(jié)段平面以下的感覺缺失。

　　5.腦干型：交叉性感覺障礙。病灶側(cè)顱神經(jīng)感覺障礙和對側(cè)肢體的痛、溫覺障礙。

　　6.丘腦型：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。

　　7.內(nèi)囊：對側(cè)偏身深淺感覺缺失。

　　8.皮質(zhì)型：單肢感覺缺失。皮質(zhì)型感覺障礙的特點(diǎn)—出現(xiàn)精細(xì)性感覺(復(fù)合感覺)的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)

　　七、運(yùn)動障礙的定位診斷

　　1.皮質(zhì)損傷：表現(xiàn)為一個(gè)上肢、下肢或面部的癱瘓，稱單癱。杰克遜(Jackson)氏癲癇：當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對側(cè)軀體有關(guān)的部位出現(xiàn)局限性的陣發(fā)性抽搐。

　　2.內(nèi)囊損傷：三偏綜合征：對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲。

　　3.腦干損傷：交叉性癱瘓，即本側(cè)本平面的下運(yùn)動神經(jīng)元腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)身體的上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓。

　　4.脊髓損傷：不同部位有不同表現(xiàn)。

　　5.小腦損傷：主要癥狀為癱瘓。

　　附：上下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的鑒別

　　下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓 上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓

　　損傷結(jié)構(gòu) 脊髓前角或腦神經(jīng)運(yùn)動核 錐體束

　　癱瘓范圍 較局限 較廣泛

　　肌萎縮 明顯 不明顯

　　肌張力 降低 增高

　　腱反射 降低或消失 增強(qiáng)

　　病理反射 無 有

　　八、中樞損傷的定位診斷

　　(一)脊髓受損

　　1.特征：節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征;表現(xiàn)特征：三大障礙二個(gè)異常(①運(yùn)動障礙;②感覺障礙;③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常;⑤血管運(yùn)動、內(nèi)分泌及營養(yǎng)功能的異常。)

　　2.脊髓損害的橫向定位

　　(1)后根：受損的節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失，可有放射性疼痛。

　　(2)后角：產(chǎn)生同側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙(即痛、溫覺缺失而觸覺及深感覺保留)。

　　(3)灰質(zhì)前連合：產(chǎn)生兩側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙。

　　(4)前根和前角：支配相應(yīng)的肌節(jié)下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。

　　(5)側(cè)角：植物神經(jīng)功能障礙，引起血管舒縮、發(fā)汗立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。

　　(6)脊髓半橫貫損害—Brown-Sequard 綜合征：①病灶同側(cè)：損害水平以下深感覺缺失(后索受損)，上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(錐體束受損)，血管舒縮運(yùn)動障礙(早期皮膚潮紅，后期皮膚紫紺發(fā)冷，側(cè)索中下行的血管舒縮纖維受損)。②病灶對側(cè)：損害水平以下痛覺和溫覺消失而觸覺保留(因不交叉的觸覺纖維在健側(cè)后索中上行)。

　　(7)脊髓橫貫性損害：該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。

　　當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無病理征，伴尿潴留。

　　3.脊髓損害的縱向定位

　　(1)高頸段(頸1-4)：①四肢上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓;②損害水平以下全部感覺缺失;③大小便障礙;④并有呼吸困難(C3-5兩側(cè)前角受損)或呃逆(膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣)。可有頸枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感(Lhermitte征)。

　　(2)頸膨大(頸5-胸2)：四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(支配上肢的前角受損所致)，下肢呈上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。

　　(3)胸段(胸2-12)：胸髓是脊髓最長,血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位(T4)。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓(截癱)，各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。Beevor征陽性：病變在胸8至11時(shí)，引起腹直肌下半部無力而上半部肌力正常，患者仰臥，檢查者以手壓患者前額，患者用力抬頭時(shí)可見臍孔向上移動。

　　(4)腰膨大(腰1-骶2)：兩下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1-3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2-4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。

　　(5)圓錐(骶3-5和尾節(jié))：髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)(肛門生殖器周圍)感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無明顯運(yùn)動障礙。神經(jīng)根痛少見。

　　縱向定位

　　(6)馬尾：髓外病變的特點(diǎn)。癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性，各種感覺均受損害而無感覺分離，可有下肢下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。

　　(二)腦干受損

　　(1)Weber綜合征(中腦)：病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。

　　(2)Millard-Gubler綜合征(橋腦)：病灶側(cè)周圍性面癱、外展神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。

　　(3)Wallenberg綜合征(延髓)：①Ⅸ、Ⅹ受損(疑核)：同側(cè)球麻痹，咽反射消失;②三叉神經(jīng)脊束核、脊髓丘腦束：同側(cè)面部、對側(cè)偏身痛、溫覺障礙;③前庭核受損：眩暈、嘔吐、眼球震顫;④繩狀體受損：同側(cè)小腦癥狀;⑤交感神經(jīng)下行纖維受累：Horner征。

　　(三)小腦

　　1.小腦損害的三大主要癥狀：①共濟(jì)失調(diào)：辨距不良(指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn))、輪替動作差，反跳現(xiàn)象陽性，同側(cè)肢體意向性震顫。②平衡障礙：Romberg試驗(yàn)站立不穩(wěn);③肌張力降低：鐘擺膝。

　　2.小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。

　　3.小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無眼震，肌張力常正常。

　　(四)間腦損傷

　　1.丘腦損害的特征：①對側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。②對側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。③對側(cè)肢體一過性或持久性輕偏癱。④對側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動作或舞蹈樣手足徐動癥。

　　(五)基底節(jié)和其它錐體外系核團(tuán)損傷

　　1.二大類癥狀：①肌張力變化：有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。②不自主運(yùn)動：有震顫、舞蹈樣運(yùn)動、手足徐動、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。

　　2.蒼白球和黑質(zhì)損害：肌張力增高、運(yùn)動減少、震顫麻痹。

　　3.殼核及尾狀核損害：肌張力減低、運(yùn)動增加等不自主運(yùn)動。

　　4.齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。

　　(六)內(nèi)囊受損：內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)三偏綜合征

　　1.錐體束受損：病灶對側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。

　　2.視丘輻射受損：偏身感覺缺失。

　　3.視輻射受損：病灶對側(cè)視野的同向偏盲。

　　(七)大腦皮層損傷

　　1.額葉損害

　　(1)前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退。

　　(2)中央前回(運(yùn)動中樞)：刺激性病變產(chǎn)生對側(cè)部分性運(yùn)動性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。

　　(2)Broca區(qū)(額下回后部)：運(yùn)動性失語。

　　(3)其它：額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。

　　2.頂葉損害

　　(1)中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。

　　(2)優(yōu)勢半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。

　　(3)角回：損害后喪失閱讀能力(失讀癥)，書寫能力(失寫癥)。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。

　　3.顳葉損害

　　(1)顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運(yùn)動性發(fā)作。

　　(2)Vernick區(qū)(顳上回后部)：產(chǎn)生感覺性失語，患者能聽到言語的聲音，但不能理解言語內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因?yàn)樗�也不能理解自己所言，在發(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤，別人完全聽不懂。

　　(3)顳葉后部(37區(qū))受損后產(chǎn)生遺忘性失語或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時(shí)，他能辨別對方講的是否正確。

　　(4)顳葉深部或視輻射受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。

　　4.枕葉損害：主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認(rèn)識不能、視物變形。

　　九、中樞神經(jīng)損傷病例分析舉例

　　1.病例分析(1)：張××，23歲，主因發(fā)熱、雙下肢無力3天，排尿困難1天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙下肢肌力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。無肌肉萎縮。乳頭水平以下痛覺減退，關(guān)節(jié)位置覺、音叉振動覺消失。膀胱充盈不能自己排尿。

　　(1)提出問題：①有哪些神經(jīng)系統(tǒng)障礙(運(yùn)動、感覺、植物神經(jīng))。②定位診斷。

　　(2)癥狀體征分析：①運(yùn)動障礙：雙下肢肌力Ⅱ級，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征末引出。①感覺障礙：乳頭水平以下深淺感覺均消失。③膀胱括約肌功能障礙。

　　(3)損傷定位分析：根據(jù)有雙下肢癱瘓，乳頭水平以下深淺感覺均消失，膀胱括約肌功能障礙。這三大障礙定位在脊髓，為T4節(jié)段橫貫性損害。脊休克期。

　　2.病例分析(2)：王××，69歲，主因右側(cè)肢體無力伴言語不清1天入院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查示：言語欠流利，但能聽懂別人的言語。視野粗測右顳側(cè)缺損。右側(cè)鼻唇溝變淺，露齒口角左偏，伸舌右偏，無舌肌萎縮。右側(cè)上、下肢肌力Ⅲ級，腱反射(+++)，巴彬斯基征陽性。右側(cè)偏身痛覺減退。

　　(1)提出問題：①有哪些神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。②定位診斷。

　　(2)癥狀體征分析：①運(yùn)動障礙：右側(cè)肢體無力，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。錐體束受損。②感覺障礙：右側(cè)偏身感覺減退。左側(cè)視丘輻射受損。③顱神經(jīng)障礙：右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)同向偏盲，左側(cè)視輻射受損。④言語障礙：運(yùn)動性失語，左側(cè)額下回后部。

　　(3)損傷定位分析：左側(cè)內(nèi)囊受損。

　　3.病例分析(3)：趙××，69歲，主因視物成雙影伴右側(cè)肢體無力1天入院。檢查示：左側(cè)上瞼下垂，瞳孔左側(cè)5mm，右側(cè)3mm，對光反射消失;復(fù)視，向右側(cè)視時(shí)明顯。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級，腱反射亢進(jìn)，病理征陽性。

　　(1)提出問題：①有哪些顱神經(jīng)受損;②有哪些運(yùn)動障礙;③定位診斷。

　　(2)癥狀體征分析：①顱神經(jīng)受損：左側(cè)動眼神經(jīng)。②錐體束受損：右側(cè)偏癱，右側(cè)中樞性面舌癱

　　(3)損傷定位分析：腦干受損(左側(cè)中腦,Weber綜合征)—根據(jù)同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)中樞性面舌癱和偏癱。